EDI 835 医疗索赔付款或通知

Published On: 2019年7月22日Categories: 帮助文档, 知识库Views: 2

EDI 835 Health Care Claim Payment/Advice

EDI 835报文是医疗索赔支付和汇款通知。HIPAA 5010要求对医疗支付和福利信息的电子传输进行了规定。医疗保险计划主要使用EDI 835向医疗保健提供者付款，提供福利说明，或两者兼而有之。当医疗保健服务提供商提交EDI 837医疗保健索赔时，保险计划使用EDI 835详细说明该索赔的付款情况，包括:

支付、减少或拒绝了哪些费用
是否有免赔额、共同保险、共同支付等
索赔或明细项目的任何捆绑或拆分
付款方式，例如通过票据清算所支付

一个EDI 835医疗保健文件可能不一定与特定的837一一匹配。事实上，响应一个EDI 837使用多个EDI 835事务，或者一个EDI 835处理多个EDI 837并不罕见。因此，EDI 835对于医疗保健提供商来说非常重要，可以跟踪他们提供的服务和收取的费用。

EDI 835示例报文

ISA*01*0000000000*01*0000000000*ZZ*ABCDEFGHIJKLMNO*ZZ*123456789012345*101127*1719*U*00400*000003438*0*P*>
GS*HP*ABCCOM*01017*20190315*1005*1*X*004010X091A1
ST*835*07504123
BPR*H*5.75*C*NON************20190315
TRN*1*A04B001017.07504*1346000128
DTM*405*20190308
N1*PR*ASHTABULA COUNTY ADAMH BD*XX*6457839886
N3*4817 STATE ROAD SUITE 203
N4*ASHTABULA*OH*44004
N1*PE*LAKE WATER CENTER *FI*346608640
N3*2801 C. COURT
N4*ASHTABULA*OH*44004
REF*PQ*1017
LX*1
CLP*444444*1*56.70*56.52*0*MC*0000000655555555*53
NM1*QC*1*FUDD*ELMER*S***MI*1333333
NM1*82*2*WECOVERWY SVCS*****FI*346608640
REF*F8*A76B04054
SVC*HC:H0005:HF:H9*56.70*56.52**6
DTM*472*20190205
CAS*CO*42*0.18*0
REF*6R*444444
CLP*999999*4*25.95*0*25.95*13*0000000555555555*11
NM1*QC*1*SAM*YOSEMITE*A***MI*3333333
NM1*82*2*ACME AGENCY*****FI*310626223
REF*F8*H57B10401
SVC*ZZ:M2200:HE*25.95*0**1
DTM*472*20101224
CAS*CR*18*25.95*0
CAS*CO*42*0*0
REF*6R*999999
CLP*888888*4*162.13*0*162.13*MC*0000000456789123*11
NM1*QC*1*SQUAREPANTS*BOB* ***MI*2222222
NM1*82*2*BIKINI AGENCY*****FI*310626223
REF*F8*H57B10401
SVC*ZZ:M151000:F0*162.13*0**1.9
DTM*472*20100920
CAS*CO*29*162.13*0*42*0*0
REF*6R*888888
CLP*111111*2*56.52*18.88*0*13*0000000644444444*53
NM1*QC*1*DAQING*FENGHUI*P***MI*7777777
NM1*82*2*CHICKENHAWK SVCS*****FI*346608640
REF*F8*A76B04054
SVC*HC:H0005:HF:H9*56.52*18.88**6
DTM*472*20111209
CAS*CO*42*0*0
CAS*OA*23*37.64*0
REF*6R*111111
CLP*121212*4*56.52*0*0*13*0000000646464640*53
NM1*QC*1*EXPLORER*DORA****MI*1717171
NM1*82*2*SNOW AGENCY*****FI*346608640
REF*F8*A76B04054
SVC*HC:H0005:HF:H9*56.52*0**6
DTM*472*20111202
CAS*CO*42*0*0
CAS*OA*23*57.6*0*23*-1.08*0
REF*6R*121212
CLP*333333*1*74.61*59.69*14.92*13*0000000688888888*55
NM1*QC*1*BEAR*YOGI* ***MI*2222222
NM1*82*2*ONEONE SVCS*****FI*346608640
REF*F8*A76B04054
SVC*ZZ:A0230:HF*74.61*59.69**1
DTM*472*20190203
CAS*PR*2*14.92*0
CAS*CO*42*0*0
REF*6R*333333
CLP*777777*25*136.9*0*0*13*0000000622222222*53
NM1*QC*1*BIRD*TWEETY*M***MI*4444444
NM1*82*2*GRANT AGENCY*****FI*340716747
REF*F8*A76B03293
SVC*HC:H0015:HF:99:H9*136.9*0**1
DTM*472*20110911
CAS*PI*104*136.72*0
CAS*CO*42*0.18*0
REF*6R*777777
CLP*123456*22*-42.58*-42.58*0*13*0000000657575757*11
NM1*QC*1*SIMPSON ABC*HOMER* ***MI*8787888
NM1*82*2*DTEST GROUP*****FI*310626223
REF*F8*A57B04033
SVC*HC:H0036:GT:UK*-42.58*-42.58**-2
DTM*472*20190102
CAS*CR*141*0*0*42*0*0*22*0*0
CAS*OA*141*0*0
REF*6R*123456
CLP*090909*22*-86.76*-86.76*0*MC*0000000648484848*53
NM1*QC*1*DUCK*DAFFY*W***MI*1245849
NM1*82*2*ABTHSOLUTE HELP*****FI*346608640
REF*F8*A76B04054
SVC*HC:H0004:HF:H9*-86.76*-86.76**-4
DTM*472*20190210
CAS*CR*22*0*0*42*0*0
CAS*OA*22*0*0
REF*6R*090909
LQ*HE*MA92
SE*93*07504123
GE*1*1
IEA*1*004075123

EDI 835规范

EDI 835表示医疗索赔支付/通知，该报文可用于支付、发送福利说明(EOB)汇款通知，或仅从医疗保险公司直接或通过金融机构向医疗保健提供商支付和发送EOB汇款通知。

常见 X12 EDI 事务类型