EDI 837 医疗保健索赔

Published On: 2019年7月26日Categories: 帮助文档, 知识库Views: 2

EDI 837 Healthcare Medical Claims

EDI 837交易集是为满足HIPAA提交电子医疗保健索赔信息要求而建立的格式。对于患者和提供者之间的单次护理，索赔信息包括以下内容： – 患者的描述 – 患者提供治疗的条件 – 提供的服务 – 治疗费用

截至2012年3月31日，医疗保健提供商必须提供符合HIPAA EDI标准的EDI文件。 5010标准将837交易集划分为三组，如下：专业人员837P，机构837I和牙科诊所837D，零售药店不再使用837。

EDI 837交易集是由提供商发送给付款人，付款人包括保险公司，健康维护组织（HMO），首选提供商组织（PPO）或政府机构，如医疗保险，医疗补助等。这些交易可以通过票据交换所直接或间接发送，健康保险公司和其他付款人通过EDI 835交易集将他们医疗索赔付款信息发回给提供商。

EDI 837 示例文件

ISA*01*0000000000*01*0000000000*ZZ*123456789ABCDEF*ZZ*123456789ABCDEF*101127*1719*U*00400*000003438*0*P*>
GS*HC*66666666999*555555555555*20111219*1340*1377*X*005010X222
ST*837*0001*005010X222
BHT*0019*00*565743*20110523*154959*CH
NM1*41*2*SAMPLE INC*****46*496103
PER*IC*EDI DEPT*EM*edi@kasoftware.cn*TE*02988857713
NM1*40*2*PPO BLUE*****46*54771
HL*1**20*1
PRV*BI*PXC*333600000X
NM1*85*2*EDI SPECIALTY SAMPLE*****XX*123456789
N3*1212 DEPOT DRIVE
N4*CHICAGO*IL*606930159
REF*EI*300123456
HL*2*1*22*1
SBR*P********BL
NM1*IL*1*CUSTOMER*KAREN****MI*YYX123456789
N3*228 PINEAPPLE CIRCLE
N4*CORA*PA*15108
DMG*D8*19630625*M
NM1*PR*2*PPO BLUE*****PI*54771
N3*PO BOX 12345
N4*CAMP HILL*PA*17089
HL*3*2*23*0
PAT*19
NM1*QC*1*CUSTOMER*COLE
N3*228 PINEAPPLE CIRCLE
N4*CORA*PA*15108
DMG*D8*19940921*M
CLM*945405*5332.54***12>B>1*Y*A*Y*Y*P
HI*BK>2533
LX*1
SV1*HC>J2941*5332.54*UN*84***1
DTP*472*RD8*20110511-20110511
REF*6R*1066669731
NTE*ADD*GENERIC 12MG CARTRIDGE
LIN**N4*00013264681
CTP****7*UN
NM1*DK*1*PATIENT*DEBORAH****XX*12345679030
N3*123 MAIN ST*APT B
N4*PITTSBURGH*PA*152181871
SE*39*0001
GE*1*1377
IEA*1*000001377

EDI 837 规范

该X12交易集包含建立医疗保健索赔交易集（837）的数据内容，以在电子数据交换（EDI）环境的上下文中使用。EDI 837交易集可用于直接或通过中间票据和理赔清算所，从医疗保健服务提供商向付款者提交医疗保健医疗索赔，账单信息，遭遇信息或两者兼之。它还可用于在需要利益协调的不同支付责任的支付者之间或在支付者和监管机构之间传输医疗索赔和账单支付信息，以监控特定医疗保险中医疗服务的呈现，计费和/或支付/保险业分部。就本标准而言，医疗产品或服务的提供者可以包括诸如医生，医院和其他医疗设施或供应商，牙医和药房的实体，以及提供满足监管要求的医疗信息的实体。付款人是指支付索赔或管理保险产品或利益或两者兼有的第三方实体。例如，付款人可以是保险公司，健康维护组织（HMO），首选提供者组织（PPO），政府机构或可由其中一个组签约的第三方管理员（TPA）或第三方组织（TPO）等实体。监管机构是依法负责管理和监督法定福利计划或特定医疗/保险行业部门的实体。

常见 X12 EDI 事务类型